Foetale laser-chirurgie als laatste redding

01 juni 2017

Joost Akkermans zocht voor zijn dissertatie naar verbeterpunten voor de delicate foetale laser-chirurgie bij het Tweeling Transfusie Syndroom. Dit syndroom komt in Nederland 60 à 70 keer per jaar voor bij een-eiige tweelingen die één placenta delen. Behandeling is mogelijk maar niet zonder risico’s. Promotie op 22 juni.

Overleven niet het enige criterium

Een van Akkermans’ stellingen bij zijn proefschrift luidt: Het na geboorte op de langere termijn volgen van tweelingen die foetaal zijn behandeld, is essentieel om het succes van de behandeling te evalueren, aangezien alleen de overleving van de pasgeborene(n) niets zegt over de kwaliteit van het latere leven. Daarmee wil hij aangeven dat de overleving van een pasgeboren baby niet het enige criterium zou moeten zijn om wel of niet in te grijpen: ook de levenskwaliteit op de langere termijn moet een rol spelen. ‘Die latere levenskwaliteit vind ik eigenlijk het allerbelangrijkste.’

Disbalans in bloeduitwisseling

Bij het Tweeling Transfusie Syndroom (TTS) ontstaat na de embryonale fase een disbalans in de bloeduitwisseling tussen twee foetussen die het met één placenta moeten doen: de ene foetus krijgt teveel bloed, de andere te weinig. Teveel bloed vraagt veel van het hartje dat (te) hard moet pompen, en ook van de nieren die al dat bloed moeten verwerken. De foetus gaat heel veel plassen waardoor zijn of haar vruchtzak flink uitdijt. In de andere vruchtzak gebeurt het tegenovergestelde: de foetus plast juist te weinig waardoor de vruchtzak steeds strakker om de foetus heen wordt getrokken. Zonder ingrijpen is de afloop voor beide foetussen fataal.

Klein subspecialisme

Ongeveer 25 jaar geleden zijn de eerste schreden gezet op het pad van de laserbehandeling van TTS. Met behulp van de laser-chirurgie worden de aderen die op de placenta liggen dichtgebrand waardoor de uitwisseling van bloed tussen de beide foetussen wordt geblokkeerd. Zo krijgen ze elk hun eigen bloedcirculatie. Het gaat hier om een klein, nog relatief jong subspecialisme van de gynaecologie waarvoor het LUMC in Nederland het landelijk expertisecentrum is. Wereldwijd zijn er rond de tweehonderd chirurgen die deze foetale behandeling doen. Akkermans zocht naar aanknopingspunten voor verbetering van de behandeling en ontwikkelde een realistisch placentamodel om de technieken te evalueren.

Te zien op echo

Bij 90% van de ingrepen overleeft minstens één foetus, bij 60 tot 70% beide foetussen. Aan de behandeling kleven dus niet geringe risico’s. Akkermans: ‘Een risico is dat je er te laat bij bent. Daar hebben we al veel aan gedaan. TTS is te zien op de echo maar daar is wel een geoefend oog voor nodig. Vandaar dat we heel veel energie gestoken hebben in de opleiding van gynaecologen die echo’s doen. Ook de protocollen voor echo’s zijn aangepast.’

Schade aan placenta

Door de behandeling kan de placenta zelf schade oplopen. Akkermans onderzocht in het kader van zijn onderzoek met behulp van een proefopstelling (met gebruik van echte placenta’s) wat de optimale verhouding is tussen het wattage van het laseren en de tijd die de behandeling neemt. De conclusie: beter zo kort mogelijk laseren met een wat hoger wattage dan andersom.

Eerste fase is cruciale fase
De eerste twaalf dagen na de concipiëring van een een-eiige tweeling (waarbij de eicel in tweeën splitst), zijn cruciaal voor het risico op het TTS. Vindt de splitsing al in eerste drie dagen plaats, dan hebben de beide embryo’s een eigen placenta en een eigen vruchtzak (33%). Bij splitsing tussen de vier en de negen dagen hebben de embryo’s een eigen vruchtzak maar een gezamenlijke placenta (66%). Nog latere splitsing, tussen de tien en de dertien dagen, resulteert in zowel een gezamenlijke placenta als een gezamenlijke vruchtzak (1%). Het is de gezamenlijke placenta die het risico inhoudt. In Nederland is sprake van 600 tot 700 tweelingzwangerschappen met een gezamenlijke placenta. In ongeveer 10% van de gevallen komt TTS voor.

Risico door de behandeling

Een groter risico is de vroeggeboorte, die ook door de behandeling zelf kan komen, net als bij de vlokkentest en de vruchtwaterpunctie. Akkermans: ‘Bij een vruchtwaterpunctie en ook bij de behandeling van TTS gaat er een naald door de vliezen. Het gaatje dat daardoor ontstaan, groeit niet dicht. Daardoor kan er vruchtwaterlekkage optreden of kunnen zelfs de vliezen breken. Bij een punctie gaat het om een naald van 1 mm. Die geeft een risico van 1 op de 200 dat vrucht wordt afgestoten. In ons specialisme wordt een naald van 3-4 mm gebruikt, wat een hoger risico met zich meebrengt. Er is al op verschillende manieren geprobeerd het gaatje dicht te maken, onder meer met behulp van een plugje, maar daar is helaas nog geen goede oplossing voor gevonden.’

Levenskwaliteit op langere termijn

Juist bij vroeggeboorten is de relatie met de levenskwaliteit sterk, aldus Akkermans. ‘Hoe vroeger een kind wordt geboren, hoe groter de kans op beperkingen in het latere leven, inclusief meervoudige handicaps. Nog niet zo lang geleden lag de grens bij 32 weken, nu is de grens al opschoven naar 24 weken. Hoe het die kinderen vergaat moet ook in mijn specialisme in de overweging van wel of niet behandelen worden betrokken, vind ik. Vandaar mijn stelling. Daarvoor heb ik me overigens laten inspireren door mijn collega Jeanine van Klink die kinderen geboren na behandeling voor TTS 2 tot 4 jaar heeft gevolgd.’

Akkermans kon twee jaar full time werken aan zijn promotie-onderzoek met een subsidie van het technologiefonds STW. Daarna werkte hij aan zijn onderzoek naast zijn opleiding tot gynaecoloog.

(CH)

Per 1 september start de masteropleiding Technical Medicine, een gezamenlijk initiatief van de TU Delft en de universiteiten van Leiden en Rotterdam, inclusief hun medische centra. De opleiding combineert kennis van het het menselijk lichaam met een technische invalshoek, gericht op medische apparatuur.